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血培養加油站

發布日期:2017/6/1 點擊:3180 次        

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QQ截圖20170525163208.png什么是血培養?

血培養是一項實驗室試驗,從患者體內采血,并將其裝入含有培養基的瓶中,以此來確定導致患者感染微生物(細菌或真菌)是否已經完全浸入患者的血液。

完整的血培養過程包括:

收集樣本

檢測、分離并鑒定導致血流感染的微生物

為臨床醫生提供抗菌藥物敏感性試驗結果


QQ截圖20170525163208.png為什么血培養很重要?

診斷延遲增加膿毒血癥死亡率,延長住院時間,增加成本

對重要膿毒血癥和膿素性休克患者采取快速和明確的治療將改善結局

采用初始治療的存活率

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血培養的三個主要目的:

證實有感染性的病原體

鑒定病原體

指導抗菌藥物治療

如果希望血培養的過程更為有效,樣本的正確收集是絕對必須的。依照推薦的血培養標本收集方法,就能很大程度上提高血培養檢測的質量和臨床價值,并減少樣本污染和“假陽性”結果的發生率。

當正確地操作血培養是,它提供臨床的相關信息有助于改善患者的治療效果,縮短住院時間并且避免了抗菌藥物的濫用。


QQ截圖20170525163208.png什么時候進行血培養?

當懷疑血流感染或膿毒血癥時,應該做常規血培養。

懷疑患者有血流感染的癥狀有:

發熱≥38.5℃伴下列一項

 A、寒戰

 B、肺炎

 C、留置深靜脈導管超過5天

 D、白細胞大于1.8萬/mm3

 E、感染性心內膜炎

 F、收縮壓低于90mmHg

 G、無其他原因可以解釋的感染

發熱≥39.5℃必須抽血送檢


血培養手冊06.jpg血培養的時間:

使用抗菌藥物之前采血培養是最理想的。如果患者已經應用抗菌藥物進行治療,我們應該在下一次用藥之前采血培養。

通常我們推薦在短時間(例如1小時內)連續采血2至3套(2瓶/套)。留有時間間隔的采血(例如1-2小時分開采集)適合于連續監測被懷疑有感染性心內膜炎或其它的血管內感染(導管相關性)菌血癥和真菌血癥的患者。

在不同的臨床癥狀情況下,關于血培養時間的介紹

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QQ截圖20170525163208.png怎樣采集血培養標本呢?

在血培養過程中,標本采集是決定性的步驟。在整個操作過程中必須采取標準的嚴格的無菌措施。

一份被正確地采集而不被污染的標本是提供準確、可靠結果的關鍵。

根據推薦方法,血培養標本應該由醫務人員采集(醫生、護士或技術人員),他們接受過訓練并取得采血資格。

優質的標本采集的要點:

先檢查血培養瓶是否有損壞或污染跡象。不要用表現出渾濁或超出氣壓的瓶子,這些可能有污染的跡象

檢查每個瓶子上印的有效日期,丟棄那些已經過期的

血培養瓶應該清楚而正確地貼上標簽

每一對瓶血培養應該從身體的不同部位采取

用來培養的血應該是靜脈血而不是動脈血

根據推薦,應該避免從靜脈或動脈導管抽血,因為通常這些的裝置污染率較高

采集標本前皮膚消毒非常重要

盡可能快地(最好在2小時內)將標本送到臨床微生物實驗室,進行培養。如果有任何耽擱,應暫時在室溫下保存

所有的血培養瓶上都應標明患者的情況(包括日期,時間,采樣位置和診斷)



QQ截圖20170525163208.png用哪一種血培養瓶?


導致血流感染的微生物室各種各樣的(需氧菌,厭氧菌,真菌,苛養菌,…)除了對營養物成分的需求,還需要特殊的生長因子和/或一個特殊的氣體環境。

根據推薦,一個成年人的常規血培養應該包括一對需氧瓶和厭氧瓶。

抽取的血液應該平均分成兩份,分別注射在需氧瓶和厭氧瓶內。

如果不用厭氧瓶,應該加一個需氧瓶,確保培養的血量充足。

血培養培養基應該能夠

足夠敏感:

--保證臨床相關微生物,包括苛養菌都可以生長的(奈瑟菌屬,嗜血桿菌屬,…)

--微生物釋放出微量的二氧化碳(布魯桿菌屬,不動桿菌屬,…)

多用途的:

能夠為收集到的所有類型的標本(成人,兒童,接受抗菌藥物治療的患者,無菌體液…)提供結果。

哪一個瓶子應該首先接種?

如果用帶翅的或蝶形的血液采集裝置,血液首先裝入需氧瓶,以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中。

如果用注射器及針,首先接種厭氧瓶避免空氣進入。

如果抽取血液的量少與推薦量*,血液應首先接種到需氧瓶里,因為多數菌血癥是有需氧菌和兼性細菌導致的。另外,致病酵母樣真菌和嚴格需氧菌(例如:假單胞菌)幾乎都是從需氧瓶中培養出來的。剩余的血應該接種到厭氧瓶中。

血培養采集的要求:

正確的病例

正確的時間

正確的方法


QQ截圖20170525163208.png需要多少血量?

血液中細菌和真菌的最佳檢出率依賴于培養所需的足夠的血量。采集充足血量能確保低濃度的致病性細菌或真菌的檢出。當懷疑心血管系統(例如:心內膜炎)感染的時候,這是最基本的要求。

血培養物每增加一毫升,成年人血液的微生物的檢出率增加,直到增加到30毫升。這歸因于成人每毫升血較低數量的菌落形成單位(CFU)。

對各個血培養組合來說,要從血流感染的患者血液中培養出微生物,增加血量是最顯著的。

關于嬰兒和兒童血培養采血量的建議

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指南中強調:血培養至少送2套

在發熱開始的24h內進行血培養;

盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養標本;

同時經2個獨立部位抽取血標本,此結果比單一部位血培養更有臨床意義。  除新生兒外,不建議只進行單套血培養(||級)。

48-96h后評估治療效果,再次血培養不能單取1套,必須同時抽取2套標本||級)。


成人  任何時候,絕對不能只送一瓶!

小兒  嬰兒和兒童的最佳采血量沒有確切規定,資料顯示:推薦的采血量應該是以患者的體重為依據{參見上表)

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QQ截圖20170525163208.png血液培養需要多少組合?

    由于細菌和真菌不能一直存在于血液中,單個血培養組合的敏感性是有限的。

    一項最近的研究調查顯示用連續血培養監測系統能夠累積統計超過24小時血培養敏感性結果。我們可以觀察到三個血培養組合(每個組合兩瓶,每個組合血量20ml,每瓶10ml)的累積檢出率是:

第一組檢出率73.2%,

第二組累積檢出率93.9%,

第三組累積檢出率96.9%。

如果做第四個血培養組合,血流感染的檢出率>99%。

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我們不應該給成年人做單瓶的血培養,這樣會導致培養的所需的血量不足,存在的菌血癥被漏檢。

污染經常只出現在一個血培養瓶中,相反,對于一個真正的血流感染,從身體的各個部位取血,多個血培養瓶都會呈陽性。我們進一步強調采取多組血培養并且每組血培養從身體不同部位取樣的重要性。

對于每個膿毒血癥患者,應從身體的不同部位采血,通常推薦采集2對或者最好是3對血培養瓶所需的血量。

如果2到3對血培養瓶經24小時培養后仍然是陰性,并且患者還是表現膿毒血癥,應該再采2到3對血培養瓶培養,如下圖所示


推薦的血培養組合的數量

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QQ截圖20170525163208.png培養多少天?

當前推薦的標準培養時間為五天,它是連續血培養監測系統完成的常規血培養時間。

然而又有發表的資料顯示三天可能就足夠檢出有臨床意義的微生物,檢出率達95%-97%。

一項最近的研究顯示每天分離的有意義的微生物的數量,三十多個月連續收集血培養標本35500份,其中2609個分離株有臨床意義,1097個是污染菌。

有臨床意義的分離株

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結果表明培養的前三天,有臨床意義分離株的98%被檢出,培養前兩天的檢出率為94%。

苛養菌的培養


當用連續血培養監測系統時,另一個最近的研究證明99.5%的非心內膜炎血流感染和100%的心內膜炎在物體那時間內能夠被檢出。

 

這個資料顯示:當我們應用現代的連續血培養監測系統時,對于時常導致心內膜炎*的苛養菌的檢測,先前推薦的延長培養時間通常是沒有必要的。

 

*包括布魯桿菌屬,噬碳酸菌,彎曲桿菌屬和HACEK組(嗜血桿菌屬,放線桿菌屬,心桿菌屬,埃肯菌屬和金桿菌屬)


QQ截圖20170525163208.png是污染物還是真的病原體?

血樣在采集的過程中污染會產生假陽性結果,這對患者的治療有嚴重的負面影響。

 

假陽性結果是患者血液中不存在的細菌在血培養瓶中生長了,它是在樣本采集的過程中被污染的。

 

污染物的來源有多種:患者的皮膚,用于采樣的器材,采血樣人員的手,或是環境。

為了提供具有臨床價值的血培養結果,收集無污染的血樣是相當關鍵的。

某些細菌像棒狀桿菌,凝固酶陰性葡萄球菌,草綠色鏈球菌很少導致細菌感染或是血流感染。這些是常見的皮膚污染菌,在特定的條件下它們能引起嚴重的感染,但在單瓶血培養中的檢出通常當做沒有臨床意義的污染對待。凝固酶陰性的葡萄球菌是導致相關性感染和假陽性結果出現的主要原因,但20%的陽性結果可能具有臨床意義。

 

對于醫生來說最難判定的問題就是確認在血培養瓶生長的細菌是導致血流感染的真正病原體還是污染菌。如果是污染菌,那么患者可能會接受不必要的抗菌藥物治療,這將導致藥物的濫用和耐藥性的發展。

 

對于感染性心內膜炎或其他真陽性血流感染的患者,污染的血培養瓶通常僅有一個單瓶的陽性結果。對于醫生來講,這個信息是最有實用價值的,另外強調從身體的不同部位取2到3對血培養也非常重要。

通過嚴格遵守衛生條例和遵循正確的血液采集步驟(特別是在皮膚消毒,靜脈穿刺和血標本加入到血培養瓶幾個步驟中),污染率能有效地降低。

然而,即使遵循正確的血液采集步驟,2%的污染率還是不可能避免的。

污染率的影響

一個污染的血培養結果會導致不必要的抗菌藥物治療,延長住院時間,提高治療費用。


目前發現每個假陽性結果會導致:

延長患者住院時間4.5天;

增加抗菌藥物使用達39%;

依據實驗室規則來確定血培養污染

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*微生物像凝固酶陰性葡萄球菌,草綠色鏈球菌,桿菌屬,丙酸菌屬,類白喉菌,細球菌屬。


QQ截圖20170525163208.png專題:感染性心內膜炎


在感染性心內膜炎(心臟瓣膜感染)的診斷中,血培養是必需的。對于這個疑難疾病,細菌或真菌有機會從心臟瓣膜上脫落進入血流,所以發熱期間要反復采血培養。對于感染性心內膜炎的患者來說,如果采血最佳的培養條件,血培養的陽性率將超過90%。

急性感染性心內膜炎


疾病爆發后幾天到幾周內快速進展,這可能是有高毒性的病原體所導致的,像金黃葡萄球菌。一旦懷疑,需要立即進行血培養,以避免在治療方面不必要的耽擱。

 

在經驗性抗菌藥物治療前30分鐘就應該取多對血樣培養。

亞急性感染性心內膜炎


如果懷疑亞急性感染性心內膜炎,通常不要急于從開始就經驗性治療。嘗試進行微生物診斷更為重要。在抗菌藥物治療開始之前,應該取多對血樣培養。

 

各組采血間隔為30分鐘到1個小時。這有助于證明一個連續地菌血癥,具有附加臨床價值。

真菌性感染性心內膜炎


曾經很少發生,但真菌性心內膜炎的發病率現在越來越多。

念珠菌是導致感染性心內膜炎的最常見的真菌病原體。

如果樣本采集條件合適,念珠菌導致的真菌性心內膜炎血培養陽性率達到83%-95%。

要培養多少次呢?


為了辨別污染和真的菌血癥,總共3到5對血培養應該足夠。

 

最初,從懷疑有感染性心內膜炎的患者取三組血樣培養。如果經24小時培養后,第一次三組結果是陰性,再收集2組血培養,一共是5組血培養。

在采血前,通常懷疑有感染性心內膜炎的患者已經進行經驗性抗菌藥物治療。這是感染性心內膜炎“血培養陰性”的最常見原因。因此,在有抗菌藥物存在的情況下,用有能力維持細菌生長的血培養基是很重要的。(看“用哪種培養基”(P?)這章)。

 

然而,“血培養陰性”心內膜炎也可能歸咎于苛養菌,像曲霉菌,布魯桿菌屬,立克次體,衣原體和HACEK微生物。

 

因為當前的血培養連續監測系統能夠在五天內發現所有HACEK和其他的苛養菌,延長培養時間不再認為是有必要的。然而如果五天后,所有的血培養瓶都是陰性的,感染性心內膜炎仍然被懷疑,所有瓶子的培養物都應傳代到巧克力瓊脂上培養。


血培養手冊06.jpg處理血培養

如今,連續血培養監測系統為血標本處理提供了最佳解決方案。一般的孵育時間為5-7天,最常規的時間為5天。98%的陽性標本在前3天內獲得結果(見下圖)。

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當血培養系統報陽后,把陽性瓶從儀器中取出,做革蘭染色并轉種。如果革蘭染色確認了血培養的陽性結果,形態學結果應立即報告臨床。轉種培養純菌落可進行進一步的鑒定及藥敏試驗。

 

如果革蘭染色陰性,不需要報告臨床,等待轉種培養結果。當與臨床相關結果出現時,要立即報告臨床醫生,因為這與患者治療決策息息相關。有研究顯示,及時報告將改善患者預后,并提高患者管理的有效性。

 

快速細菌鑒定及藥敏應在培養陽性后完成,并把完整結果提供臨床醫生。抗菌藥物管理(抗菌藥物的合理應用)對血流感染和膿毒血癥的病例非常關鍵,準確確認致病菌的抗菌藥物耐藥譜,可使患者接受最有效的抗菌藥物治療,從而極大影響患者愈后。


血培養手冊06.jpg結果的解釋

微生物實驗室可以為臨床醫生提供有幫助的信息,判斷血培養結果是真陽性還是假陰性(污染)。例如,鑒定分離微生物可幫助判斷是否污染,多個陽性培養的微生物鑒定可以幫助確認感染。

 

下表的流程可以提供一個血培養結果判讀的指南。判讀指南應與臨床指南相結合,如:患者全血計數,有無導管留置,放射科的發現,…

 

當懷疑臨床感染時,要進一步做鑒定及藥敏試驗。

 

血培養結果的解釋規則

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